РЕГИСТРАЦИОНННАЯ АНКЕТА

1 Пациент

см.
кг.
Основные и сопутствующие заболевания по степени важности
Включая проводимое обследование до настоящего времени
Получение качественной медицинской помощи за рубежом, сомнение в диагнозе, недостаточный объем проведенного обследования и лечения, недостаточная эффективность проведенного лечения, другие причины

2 Контактное лицо или лечащий врач: